Service des poursuites pénales du Canada

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Consentement à la communication de renseignements

À: Coordonatrice nationale des mandataires
Unité de coordination des mandataires, Quartier général
Service des poursuites pénales du Canada

ET À: Agence du revenue du Canada

Conformément aux exigences des ententes à terme fixe des mandataires du Service des poursuites pénales du Canada (SPPC), je dois être en règle avec l'Agence du revenu du Canada (ARC), personnellement et professionnellement, afin d'obtenir une entente ou de conserver mon statut comme mandataire du Directeur des poursuites publiques du Canada (DPP).

Ceci est donc votre autorité juste et suffisante pour effectuer les vérifications d’antécédents sur moi, personnellement et professionnellement, aux fins de vérifier toute information qui déterminera mon aptitude à agir en tant que mandataire du DPP et, comme tel, exercer mes fonctions de façon équitable et impartiale.

J'autorise par la présente à l'ARC de revoir mes dossiers et toute autre information que l'ARC peut avoir sur moi, en vertu de toute loi administré en tout ou en partie par l'ARC, à déterminer mon aptitude à agir comme mandataire du DPP, soit parce que je suis pris en considération pour une entente, soit parce que la validité de ma vérification précédente va bientôt expirer ; l'ARC appuiera ou non la demande en indiquant à la Coordonnatrice nationale des mandataires du SPPC s'il existe des problèmes importants liés à la conformité. Il est entendu que le SPPC et l'ARC ne sont pas dans l'obligation de révéler les résultats des vérifications ou d’entreprendre des discussions avec moi. Je ne demanderai aucun renseignement obtenu par ou utilisé pour les contrôles.

Nom (en caractères d'imprimerie S.V.P)

Adresse actuelle

Je suis:

Nom du cabinet, tel qu’enregistré auprès de l’ARC :

Numéro d’inscription aux fins de la TPS fourni par l’ARC :

 

Fait à __________  dans la province de ___________  ce ___  jour de ___  20__

 

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Date de modification :

2011-08-16